Ngày 27/11/2024, Quốc hội thông qua Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế số 51/2024/QH15 và ngày 1/1/2025, Chính phủ ban hành Nghị định số 02/2025/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP đã được sửa đổi, bổ sung một số điều tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày 19/10/2023 của Chính phủ; Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 01/2025/TT-BYT quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế số 51/2024/QH15 với rất nhiều nội dung, chính sách mới.
Theo đó, từ ngày 1/1/2025, Việt Nam áp dụng các quy định mới về Bảo hiểm Y tế (BHYT) nhằm nâng cao quyền lợi cho người tham gia. Tác động trực tiếp đến quyền lợi bảo hiểm của hàng triệu người dân. Dưới đây là một số điểm quan trọng:
Thứ nhất, sửa đổi, bổ sung quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế.
Các đối tượng được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại điểm a khoản 1 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế và không áp dụng tỷ lệ thanh toán theo quy định tại điểm c khoản 2 Điều 21 của Luật Bảo hiểm y tế, bao gồm:
Áp dụng cho các đối tượng như Người hoạt động cách mạng trước ngày 1/1/1945; Người hoạt động cách mạng từ ngày 1/1/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng.
Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát.
Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; Trẻ em dưới 6 tuổi.
Trường hợp chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở
Các đối tượng được hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh, bao gồm:
Áp dụng cho các đối tượng như người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng, người thuộc hộ gia đình cận nghèo
Thứ hai, quy định về lộ trình thực hiện và tỷ lệ mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản:
– Từ ngày 1/1/2025, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm dưới 50 điểm, hoặc được tạm xếp cấp cơ bản, người tham gia bảo hiểm y tế được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 100% mức hưởng.
– Từ ngày 1/7/2026, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm từ 50 điểm đến dưới 70 điểm, người tham gia bảo hiểm y tế được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng.
– Từ ngày 01 tháng 7 năm 2026, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng
Thứ ba, quy định về khám chữa bệnh theo yêu cầu:
– Người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh theo yêu cầu được quỹ BHYT thanh toán phần chi phí trong phạm vi được hưởng.
– Phần chênh lệch giữa giá dịch vụ theo yêu cầu và mức thanh toán của quỹ BHYT do người bệnh tự chi trả.
– Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm bảo đảm về nhân lực, điều kiện chuyên môn, thiết bị y tế, khả năng cung ứng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo đúng hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đã ký với cơ quan bảo hiểm xã hội và công khai những khoản chi phí mà người bệnh phải chi trả ngoài phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế, phần chi phí chênh lệch và phải thông báo trước cho người bệnh
Thứ tư, mở rộng đối tượng tham gia BHYT bắt buộc:
– Sửa đổi, cập nhật đối tượng tham gia, theo đó bổ sung các đối tượng đã được Luật khác quy định, bổ sung đối tượng nhân viên y tế thôn bản, cô đỡ thôn bản để động viên, khích lệ và có chính sách thỏa đáng với đối tượng chăm sóc sức khỏe nhân dân ở vùng sâu, vùng xa và công bằng với đối tượng khác ở tổ dân phố; giao Chính phủ quy định các đối tượng phát sinh khác sau khi báo cáo Ủy ban Thường vụ Quốc hội.
– Điều chỉnh trách nhiệm đóng BHYT, phương thức, thời hạn đóng, trách nhiệm lập danh sách đóng BHYT, thời hạn thẻ có giá trị sử dụng để để phù hợp với việc sửa các đối tượng tham gia BHYT và đồng bộ với quy định của Luật BHXH và luật khác có liên quan.
Thứ năm, quy định mức hưởng BHYT khi thực hiện thông cấp khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo hướng không phân biệt địa giới hành chính theo tỉnh, giữ ổn định tỷ lệ mức hưởng BHYT theo quy định của Luật hiện hành và mở rộng với một số trường hợp.
– Người tham gia BHYT được hưởng 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT cấp ban đầu trong toàn quốc; 100% mức hưởng khi đi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT cấp cơ bản trong toàn quốc; 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện;
– Bệnh nhân mắc bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo,… người bệnh được phép lên thẳng cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu mà không cần thủ tục chuyển tuyến, giảm bớt thủ tục hành chính và tạo thuận lợi cho người bệnh.
– Đồng thời, mở rộng một số phạm vi quyền lợi cho người có thẻ BHYT, trong đó có điều trị lác, tật khúc xạ của mắt cho người dưới 18 tuổi
Thứ sáu, điều chỉnh tỷ lệ chi cho khám bệnh, chữa bệnh BHYT, chi dự phòng và tổ chức hoạt động BHYT từ số tiền đóng BHYT.
– Luật quy định tăng mức phân bổ từ nguồn thu BHYT để chi cho hoạt động khám bệnh, chữa bệnh lên 92%, giảm số tiền dành cho quỹ dự phòng, tổ chức hoạt động quỹ BHYT xuống 8% trong đó dành tối thiểu 4% số tiền đóng BHYT cho quỹ dự phòng.
– Quy định rõ thời hạn thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh để khắc phục vướng mắc về kéo dài thời gian thanh, quyết toán.
Thứ bảy, bổ sung quy định về cấp thẻ BHYT điện tử, quy định kiểm toán nhà nước kiểm toán Báo cáo quyết toán chi tổ chức và hoạt động BHYT của cơ quan BHXH hằng năm để đồng bộ với Luật BHXH.
Theo Bộ Y tế, với những điểm mới nêu trên tại Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT sẽ giải quyết được căn cơ những tồn tại, vướng mắc mang tính cấp bách sau 15 năm thực hiện Luật BHYT, bảo đảm tính thống nhất, đồng bộ của hệ thống pháp luật, bảo đảm an sinh xã hội, quyền, lợi ích của người tham gia BHYT, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, góp phần từng bước giảm tỷ lệ chi trực tiếp từ tiền túi của người tham gia BHYT và tăng cường quản lý, sử dụng hiệu quả quỹ BHYT
Trên đây là những thông tin về các quy định mới về Bảo hiểm y tế năm 2025. Nếu quý bạn đọc muốn tìm hiểu thêm các thông tin liên hệ theo hotline 0246.29.33.222/0976.718.066. Tại Công Ty Luật TNHH Winlegal có đội ngũ chuyên viên chuyên nghiệp sẽ giúp các bạn có thêm nhiều kiến thức hữu ích khác.
—————————————-
CÔNG TY LUẬT TNHH WINLEGAL
Trụ sở chính: Tầng 5, số 623 Đê La Thành, P. Thành Công, Q. Ba Đình, TP. Hà Nội
